出院返家照顧零空窗　屏東打造長照3.0無縫照護網

【記者邱瓊瑤／屏東報導】 　為落實長照3.0「出院即照顧、返家不中斷」政策目標，屏東縣政府積極整合醫療與長照資源，邀集縣內17家醫院出院準備服務團隊召開聯繫會議，共同研商服務銜接流程，建立醫院與長照服務單位即時聯繫及快速轉介機制，並盤點各區長照服務量能，提升媒合效率，打造從住院、出院到返家的無縫照護網，讓有長照需求的民眾，返家的第一步就能感受到縣府細緻而溫暖的照顧。

長照處統計，屏東縣114年度共有2,836人申請「出院準備銜接長照服務」，115年度截至6月底已有1,425人提出申請，顯示民眾需求持續增加。此外，配合長照3.0政策推動，出院準備銜接長照服務模式也由過去出院後7日內提供服務，朝向出院當日或次日即可提供照顧服務的目標邁進，讓長照成為醫療照護的重要延伸。

位於屏東縣中心位置的潮州茂隆骨科醫院，每月平均協助約20件出院準備服務個案。護理部主任陳秀華表示，院內收治病患遍及屏東各鄉鎮，隨著高齡化及家庭型態改變，獨居長者及老老照顧情形越來越普遍，病患以骨折、退化性關節炎及脊椎手術患者居多，恢復期往往長達數月，因此醫護團隊會在住院期間依個別狀況擬定照護計畫，例如針對脊椎手術患者製作穿脫背架教學影片，協助病患及家屬返家後也能正確照護。

茂隆護理長陳雅惠表示，每位病患住院時都會先由護理人員進行初步篩檢，了解家庭支持系統與照護需求，再依情況轉介長照服務。雖然需花費時間向家屬說明政策內容、反覆溝通，但看到原本憂心忡忡的家屬，在了解政府提供的長照資源後逐漸放下心中大石，就是醫護團隊最大的成就感。

72歲的張女士平日熱愛廣場舞、韻律舞，是社區活動的常客。一年前因右膝骨關節炎日益惡化，與家人討論後接受全膝關節置換手術。她坦言，原本最擔心的是返家後不知道該如何復健，也擔心家人因照顧自己而增加負擔。住院期間經醫院協助申請出院準備服務，返家後立即由屏東行動居家物理治療所安排物理治療師定期到宅，協助復健及功能訓練，讓她逐步恢復行走能力，也重新找回對生活的信心。

另一位來自桃園的家屬分享，84歲母親因接受全膝關節置換手術，兄弟姊妹雖然都想照顧母親，卻因工作分散各地，一度不知道該如何安排返家生活。「以前一直以為出院就是自己想辦法，沒想到護理師從住院第一天就主動介紹長照服務，詳細說明返家後可以申請哪些資源，讓我們知道不是只有家人獨自面對，而是有一整個團隊陪著我們一起照顧媽媽。」他說，「有人接住我們」，道出許多家庭面對長照時最深刻的感受。

屏東縣政府長照處表示，長照服務的開始，不應等到民眾返家後才啟動，而是住院期間便提前規劃。透過醫院出院準備服務團隊及長照服務單位共同合作，完成長照評估並提前媒合所需服務資源，讓有長照需求的民眾在出院當日或隔日即可銜接居家服務、專業復能、交通接送、輔具租借或購買等服務，真正做到「照顧零空窗、服務不中斷」。

民眾返家後，照顧管理專員仍會依服務機制定期到宅追蹤，了解個案身體功能恢復、家庭照顧能力及長照需求，並依實際狀況滾動調整照顧計畫與服務內容，確保每位個案都能獲得最符合需求的照顧。